Război pe banii pacienţilor

Încurcate sunt căile medicinei coroborată cu birocraţie, indici şi sisteme de decontare. Spitalul Judeţean Arad a fost informat că trebuie să restituie peste 3,5 milioane lei către Casa de Asigurări de Sănătate Arad (CAS). Documentul a ajuns la unitatea medicală de abia în ianuarie 2015, chiar dacă verificările ce se referă la acea restituire au avut loc în 2010. Povestea este una lungă, întortocheată, în care legile bat logica medicală, în care doctorii sunt nevoiţi să înveţe sisteme şi indici, în care spitalul devine o clădire de birouri, nu un loc în care sunt trataţi pacienţii.

În anul 2010, CAS a trimis un control la vechile Spital Judeţean Arad, Spital Municipal Arad şi Matern. Inspectorii de la Casa de Asigurări au concluzionat că peste 3,5 milioane lei au ajuns la cele trei spitale fără ca acestea să aibă dreptul să încaseze banii. De ce? „Spitalele au raportat o creștere a valorii de decontare a serviciilor medicale contractate prin codificarea eronată a diagnosticelor înscrise în foile de observaţii clinice întocmite în perioada 2008-2009”, se arată în documente. Cele trei spitale au contrazis măsurile impuse de CAS, contestând rapoartele la Comisia Centrală de Arbitraj. Asta se întâmpla în anul 2011.
În 2012, toate unităţile medicale enumerate mai sus s-au unit în Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Arad.

Au trecut trei ani de zile, am ajuns în anul de graţie 2015, iar Comisia Centrală de Arbitraj s-a trezit din amorţeală. Mai precis, a anunţat Spitalul Judeţean Arad că respinge contestaţiile. Adică unitatea trebuie să achite suma respectivă. Însă conducerea spitalului crede că măsura este abuzivă şi a atacat în instanţă, pe secţia de Contencios-Administrativ, rapoartele prin care se stabileşte suma ce trebuie restituită. Iar motivarea deciziei de luptă în instanţă ne-a fost oferită de doctorul Adrian Wiener, managerul Spitalului Judeţean Arad. „A fost un diferend de opinie atunci referitor la codificarea foilor. Finanţarea spitalelor se face în felul următor: noi codificăm nişte foi de observaţie. În urma codificărilor se stabileşte un indice de complexitate a cazului, iar, în funcţie de acest indice, noi suntem finanţaţi. Este o chestiune tehnică. De exemplu, să zicem că un pacient are pneumonie. Finanţarea pentru cazul respectiv depinde inclusiv de ordinea diagnosticelor. Să zicem că pacientul are şapte sau opt diagnostice. Ordinea în care acestea sunt enumerate pe foaia de observaţie influenţează indicatorul de care depinde finanţarea. În plus, sunt unele concordanţe tehnice între diagnostice şi proceduri. Unui medic simplu care este neinstruit îi este dificil să codeze o foaie astfel încât să primească banii corespunzători pentru ce s-a muncit, nu alţi bani. La momentul respectiv, în 2008-2009, a existat o consiliere din parte unei firme specializate care ne ajuta cu aceste probleme de ordin tehnic. Atunci CAS a considerat că este nevoie de ajustarea post-factum a unor situaţii şi solicitarea unor sume de bani considerate necuvenite. Cu toate că toate codificările se făceau sub consiliere. Totodată, erau omise unele lucruri de către medici care nu cunoşteau faptul că trebuie puse în ordinea respectivă diagnosticele sau omiteau să treacă câte un diagnostic, deşi acel diagnostic influenţa indicele pe baza căruia se realiza finanţarea. Dar nu era nimic adăugat, erau diagnostice cuprinse în foaie”, spune Wiener. Firma care oferea consiliere a pus în ordinea cerută de lege diagnosticele, care au optimizat raportarea făcută către CAS. Tocmai acesta a fost motivul pentru care Casa de Asigurări de Sănătate a solicitat restituirea banilor.

Legea, diferită de realitate

Managerul Spitalului Judeţean spune că, la vremea respectivă, medicii se foloseau de raţiunea medicală pentru a enumera diagnosticele pe foaia de observaţie. Însă acest lucru era în totală neconcordanţă cu raţiunea finanţării. „Când a apărut sistemul, medicii au fost foarte uimiţi că trebuie să completeze foaia într-o anumită ordine, dar nu în ordinea medicală. Nu are nicio logică. E un sistem cu peste 3.000 de diagnostice. Este exclus ca un om să ştie să codifice din cap o foaie. Sistemul nu a fost conceput pentru finanţare, dar a fost adoptat în România pentru finanţare. Conceptul lui a fost altul. Noi zicem că acest sistem nu e bun”, spune doctorul Adrian Wiener.

Potrivit directorului unităţii medicale, CAS nu a vrut să accepte consilierea pentru întocmirea foilor de observaţie pentru că sumele ce trebuiau încasate de spital erau mult mai mari. „Asta deşi sumele încasate până atunci de la Casa de Asigurări nu reflecta realitatea medicală. Noi am considerat că va fi reflectată realitatea cu ajutorul celor care ne consiliau”, explică managerul.

Se judecă

Comisia Centrală de Arbitraj a dat dreptate Casei de Asigurări de Sănătate. Ca atare, Spitalul Judeţean Arad a atacat decizia, iar în momentul de faţă unitatea medicală încearcă să scape de plata celor 3,5 milioane în instanţă. În acest sens, din cauză că Spitalul Judeţean Arad are un singur jurist, iar procesul este unul destul de complex, vrea să contracteze servicii juridice şi reprezentare juridică pentru această cauză. Problema cea mai mare este că, dacă nici în instanţă nu va fi obţinută o sentinţă favorabilă, atunci Spitalul Judeţean va fi obligat să achite cele 3,5 milioane de lei. Cel mai probabil cu aportul Consiliului Judeţean Arad, în subordinea căruia se află. Asta în condiţiile în care, în anii 2008-2009, când au fost descoperite aşa-zisele nereguli, toate cele trei unităţi medicale, respectiv Spitalul Judeţean Arad, Spitalul Municipal Arad şi Maternul, se aflau în subordinea directă a Ministerului Sănătăţii.

„Noi zicem că acest sistem nu e bun”, Adrian Wiener