Restrictii si sanctiuni in Sanatate

De la începutul lunii iunie, au intrat în vigoare o serie de modificări în sistemul de asigurări sociale de sănătate. Care sunt cele mai importante?

GĂICEAN. Începând cu 1 iunie se aplică noile reglementări în domeniul asigurărilor sociale de sănătate, acestea aducând multe elemente de noutate. Avem pachetele de servicii, pe fiecare tip de asistenţă medicală, reglementate prin act normativ – HG 400/2014 – şi avem, totodată, norme de aplicare a contractului cadru, cu aplicabilitate de la 1 iunie. În privinţa noutăţii, putem discuta despre obligaţia furnizorilor de a nu încasa sume pentru serviciile medicale furnizate care sunt prevăzute în pachetele de servicii decontate din fond şi pentru care nu există o reglementare expresă în acest sens. Este o clauză contractuală pentru furnizorii de servicii medicale, iar această clauză, în cazul în care nu este respectată, duce la rezilierea contractului.

 

Despre ce clauză vorbim?

GĂICEAN. Vorbim despre anumite tipuri de asistenţă medicală şi de furnizori: cei din asistenţa medicală primară, adică medicii de familie, asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice, reabilitare medicală, specialităţile paraclinice, medicina dentară, îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paleative la domiciliu. Furnizorii acestor servicii au obligaţia de a nu încasa sume suplimentare de la asiguraţi pentru serviciile din pachetul de bază.

 

Asta înseamnă că asiguratul nu ar mai trebui să plătească bani în plus acestor furnizori de servicii medicale?

GĂICEAN. Parţial, da, asta înseamnă. Ideea este că furnizorul respectiv are contract cu Casa de Asigurări pentru serviciile medicale care fac parte din pachetul de bază şi pentru acele servicii, dacă nu există prevedere în normele de aplicare în sensul că se pot încasa sume suplimentare, furnizorul nu poate încasa aceste sume, sub sancţiunea rezilierii contractului. În acelaşi timp, dacă acel furnizor are contract cu Casa de Asigurări dar efectuează şi servicii care nu fac parte din pachetul de bază, pentru acele servicii poate să îşi stabilească tarife şi, în cazul în care le furnizează, va putea încasa contravaloarea acestora.

 

Dar de unde să ştie asiguratul care sunt serviciile din pachetul de bază şi care sunt cele din afara pachetului de bază? Care sunt serviciile pentru care medicul are dreptul să-i ceară bani şi care sunt serviciile pentru care taxarea suplimentară e interzisă?

GĂICEAN. Este de recomandat ca, în astfel de situaţii, furnizorul să informeze asiguratul despre situaţia respectivă, ca să nu aibă nici el neplăceri şi să fim siguri că se respectă legea. Există şi varianta ca asiguraţii să consulte norma legală. Pachetele de bază sunt aprobate prin hotărâre de guvern, sunt publicate în Monitorul Oficial şi pot fi consultate aici sau pe site-ul nostru. Dacă vor mai mult de atât, asiguraţii pot să ne solicite în scris sau să se prezinte în programul de audienţe pentru a obţine informaţii înainte de a merge la medic.

 

Dar dacă „fapta” s-a consumat, dacă asiguratul a fost la medic şi bănuieşte că a fost taxat pe nedrept? Ce poate să facă?

GĂICEAN. Normal ar fi ca pacientul, atunci când se află în cabinetul medical, să fie informat şi asupra serviciilor care i se efectuează şi asupra costurilor, dacă acestea există. Eu cred că aceste neclarităţi ar trebui să se rezolve la cabinetul medical. În situaţia în care asiguratul consideră că răspunsul primit nu e satisfăcător pentru el, atunci să se adreseze Casei de Asigurări. Noi o să luăm act de această sesizare, vom verifica dacă într-adevăr au fost respectate legea şi contractul şi, în măsura în care constatăm nereguli, vom lua măsurile care se impun, cea mai drastică fiind rezilierea. Nu e o situaţie pe care ne-o dorim, dar poate e momentul să se lămurească lucrurile şi asiguraţii să fie… asiguraţi că sunt pe mâini bune şi lucrurile decurg aşa cum trebuie. Sancţiunea rezilierii e foarte drastică şi nu e nici în interesul nostru, nici al furnizorului şi cu atât mai puţin al asiguratului, să reziliem contracte şi să nu mai putem asigura accesul pacienţilor la servicii.

 

Cum stau lucrurile la nivelul spitalelor? Există şi aici restricţii în ceea ce priveşte încasarea de sume suplimentare de la pacienţi?

GĂICEAN. La spitale e o situaţie un pic mai specială. Având în vedere importanţa serviciilor spitaliceşti şi situaţiile speciale în care acestea se acordă, nu se merge pe sancţiunea rezilierii, ci pe o diminuare procentuală a valorii lunare de contract. În funcţie de numărul de abateri, sancţiunea ajunge la a treia abatere să fie de 9% din valoarea contractului.

 

Despre ce „abateri” vorbim?

GĂICEAN. Spitalele au obligaţia de a a nu încasa sume pentru serviciile medicale furnizate prevăzute în pachetele de servicii pentru care nu este prevăzută o reglementare în acest sens. Potrivit noilor reglementări, spitalele pot să încaseze de la asiguraţi numai sumele reprezentând coplata şi contravaloarea serviciilor hoteliere cu grad ridicat de confort. Pentru serviciile medicale spitaliceşti acordate în regim de spitalizare continuă, nivelul minim al coplăţii este de 5 lei, iar nivelul maxim este de 10 lei. În ceea ce priveşte serviciile hoteliere cu grad ridicat de confort, contribuţia personală a asiguraţilor pentru aceste servicii este de maximum 300 de lei pe zi. Tariful e stabilit la nivel unitar, atât pentru unităţile publice, cât şi pentru cele private.